相談シート(初回)

お問い合わせありがとうございます。漢方は、本人やご家族が気になっている症状だけでなく、体調・体質も検討します。ですので、あまり気にしていなかった普段の状況でも判断材料になります。具体的に記入をお願い致します。

ご家族やお友達から相談の場合には「細かい部分のニュアンス」が違う場合があります。また「あのとき伝えていなかったけど実はサプリメントも服用していた」とか「実は下剤を服用していまして」などもあります。服用中のお薬・サプリは具体的な名前もお願いします。食品や薬に対してアレルギー歴がありましたら備考欄にご記入下さい。

パソコン・スマホが苦手でしたら、問診票の用紙をお送りし、郵送かFAXで御返信頂く方法もあります。お問い合わせフォームからご連絡ください。

お問い合わせ頂いたご相談内容、個人情報などはしっかりと管理するようにしております。このページでは、匿名(ニックネーム)でのご相談は受け付けておりませんのでご了承ください。

必須 ご記入は? 本人家族/親戚友達
必須お名前
必須 生年月
必須 身長(cm)
必須 体重(Kg)
必須メールアドレス
必須 当薬局へのご相談は? 初めて相談中過去相談歴あり
必須電話番号
必須 郵便番号
必須 都道府県
必須 ご住所
必須 主訴
必須経過
必須服用薬/既往歴
必須備考
必須 月の漢方のご予算
料金の目安はこちらをご覧下さい(新しいページで開きます)
必須 今後の相談方法
舌や患部の写真があれば下記添付してください。写真の添付は合計3Mb(jpg)まで
必須 写真添付

記入されたアドレスに確認メールが届きます。もし、届かない場合は、メールアドレスの記入を間違えている・迷惑メールに入っている可能性がありますので、ご確認下さい。

更新日:

Copyright© 福田漢方薬局|漢方家族.com , 2019 All Rights Reserved.