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相談シート(初回)

お問い合わせありがとうございます。漢方は、本人やご家族が気になっている症状だけでなく、体調・体質も検討します。ですので、あまり気にしていなかった普段の状況でも判断材料になります。具体的に記入をお願い致します。

ご家族やお友達から相談の場合には「細かい部分のニュアンス」が違う場合があります。また「あのとき伝えていなかったけど実はサプリメントも服用していた」とか「実は下剤を服用していまして」などもあります。服用中のお薬・サプリは具体的な名前もお願いします。食品や薬に対してアレルギー歴がありましたら備考欄にご記入下さい。

パソコン・スマホが苦手でしたら、問診票の用紙をお送りし、郵送かFAXで御返信頂く方法もあります。お問い合わせフォームからご連絡ください。

お問い合わせ頂いたご相談内容、個人情報などはしっかりと管理するようにしております。このページでは、匿名(ニックネーム)でのご相談は受け付けておりませんのでご了承ください。

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    必須月の漢方のご予算

    料金の目安はこちらをご覧下さい(新しいページで開きます)

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    舌や患部の写真があれば下記添付してください。写真の添付は合計3Mb(jpg)まで

    必須写真添付

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