[漢方家族]赤ちゃんのための相談フォーム

　基礎体温表がありましたら、お手元にお持ちになりご記入ください。

このページは、基礎的な体質を知り、漢方薬を選ぶための問診表になります。

送信後、１～３日で、漢方薬を使っての対策について、の返信をいたします。

それを読んで、お気持ちに共感できる部分がありましたら、ご依頼ください。

★最後のご記入まで、１０～１５分程度のお時間がかかります。

まず始めにお聞かせください

ご相談理由は

漢方薬に希望する点を、教えてください。

例) ５ヵ月後に体外受精をする予定だが、それまでに漢方で確率を上げておきたい
例）冷え性がひどく、なかなか妊娠しないため漢方薬で冷え性を治したい。

現在の状態についてお尋ねします
結婚はいつしましたか？例) 2002/05(年/月)	( 年/月)	妊娠経験は？→Yes	流産経験は？ →Yes
不妊治療の経歴を教えてください。例　2002年5月にクリニックを受診して、6月にタイミング法。10月に体外受精。

現在、使用している健康食品や、服用しているお薬などがありましたら、できるだけ詳しくお書きください。　例　病院からクロミッドを1ヶ月前から、近くのDSで青汁と葉酸を２ヶ月前から服用中。服用してみて胃が痛くなる

生理痛の量や周期、場所、痛みなどを考えて、血行循環を良くする漢方薬、
短い場合長い場合も、ホルモンのバランスを整える漢方薬を合わせて考えます

基礎体温表によって、黄体ホルモンが出ているか、排卵しているか、
高プロラクチン血症は？、体の疲れ、ストレスがあるか、などの目安になります。

基礎体温曲線で一番似ているグラフにチェックしてください

	ニ相性の正常タイプ	高温期にだらだら上がるタイプ

つけていない or わからない	高温期が波打つタイプ	二相に別れていないタイプ
基礎体温表についての質問です
高温期は何日ありますか？日程度

現在の状態に対してお尋ねします
今までに罹った病気等があれば詳しく書いてください。例)糖尿病、前立腺肥大など
現在、使用している健康食品や、服用しているお薬などがありましたら、できるだけ詳しくお書きください。
精子検査をした事はありますか？

普通体型	痩せ型	太り気味	筋肉質

アンケートにお答えください
今まで漢方薬を使ったことはありますか？	Yes 　 No　　服用薬：
「漢方と赤ちゃんについて」の資料を希望する場合は　こちらにチェックしてください	Yes 　 No
当サイトで説明不足の場所がありましたらご指摘ください
詳しくお尋ねするためにお電話してもよろしいですか？ご相談の用件以外で、お電話することはありません。
漢方家族をどこで知りましたか？
漢方家族ではご購入一万円以上で送料無料ですが、ご存知でしたか？	Yes 　 No
不妊について他に参考になったサイトがありましたらお書きください(URLもしくはサイト名など)

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