この問診表は中医学の考え方により作られたチェックシートです。

最近一年間ぐらいの体調を考えて7〜15項目を目安として思い当たる項目にチェックしてください
(入力には大体10分前後かかります)

 

 

ご相談事項

 

あなたの一番治したい症状を (詳しく)教えてください

 

体質について

 

 

C 項目 C 項目
 １.湿度の高い日には症状が悪化する 33.食後、胃がもたれやすい
 2.体が火照りやすい 34.どちらかというと多食である
 3.四肢や体が重だるい 35.脇腹がつかえて痛む
 4.疲れやすく持続力がない 36.よくお腹がシクシク痛む
 5.ぞくぞくと寒気がしやすい 37.腹が張ってガスが出やすい
 6.クーラーにあたるのが嫌である 38.左下腹部に痛みがある
 7.血管が浮き出ている(静脈の怒張) 39.痩せ型で内臓下垂がある(胃下垂など)
 8.重い外傷や大手術をしたことがある 40.便がコロコロしていて硬い
 9.寝つきが悪く、よく夢をみる 41.便秘がちである
10.明け方に目がさめてしまう 42.下痢しやすい、又は軟便傾向がある
11.朝起きにくく寝坊しやすい 43.尿が黄色くなりやすい
12.口臭がある 44.夜間、尿の回数が多い
13.口が苦く、胸焼けがする 45.精力減退がある
14.水っぽい鼻水や痰が出やすい 46.生理の量が少ない
15.鼻水や痰が粘って色がつきやすい 47.肩がこりやすい
16.舌にできものができやすい 48.手足がしびれることがある
17.唇が白っぽい 49.手のひらや足の裏が赤い
18.生理が不順である 50.筋肉がこわばり痛む
19.喉や胃がつかえた感じがする 51.足腰がだるい
20.喉がはれて痛みやすい 52.寒がりで足腰が冷える
21.よく目がかすんだり、疲れたりする 53.よくコムラ返りをする
22.匂いがあまりわからない 54.爪の色に赤みがない
23.顔や手足がむくみ易い 55.比較的動くのが億劫である
24.頭が重く感じ、めまいを起こすことがある 56.不安になりやすい
25.髪の毛が荒れやすい 57.気を使うと体調が狂いやすい
26.話し声が小さいといわれる 58.温かいものが好きである
(季節に関係なく)
27.心臓や血管の病気がある 59.冷たいものが好きである
(季節に関係なく)
28.血圧が高くなりやすい 60.出産や流産をしたことがある
29.低血圧で立ちくらみしやすい 61.皮下出血しやすい(痣ができやすい)
30.動くとすぐ息切れがする 62.皮膚が乾燥している
31.胸苦しいことがある 63.体が痒くなることが多い
32.水太りの傾向がある 64.吹き出物が出やすい

 

その他

 

現在、服用中のお薬や、健康食品、漢方薬などありましたらお書きください。
なにかお聞きになりたいことがあればどうぞ

 

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